Ergebnisse der Phagenforen

Detaillierte Ergebnisse der Diskussionen

1. Schwer behandelbare bakterielle Infektionen sind ein erhebliches Problem in der Schweiz

Expert:innen und Mediziner:innen aus dem Publikum bestätigten, dass sie viele Patient:innen mit chronischen bakteriellen Infektionen, bei denen Antibiotika z.B. aufgrund von Resistenzen versagen, behandeln. Sie erhalten auch viele Anfragen Betroffener. Zahlreiche Patient:innen tragen eine erhebliche Krankheitslast – oftmals über Jahre. Betroffene im Publikum berichteten von teils langjährigen Infektionen.
Prof. Dr. Alexander Harms (ETH Zürich und Forum Phagentherapie) wies daraufhin, dass das Ausmass des Problems vermutlich von Öffentlichkeit und Fachleuten unterschätzt werde, da es sich um eine Vielzahl verschiedener Infektionen handle, die nicht als Einheit wahrgenommen würden.

Im Rahmen der Live-Befragungen während der vier Foren stimmten die Teilnehmenden der Aussage tendenziell zu, sie seien besorgt, sich mit antibiotikaresistenten Bakterien anzustecken (M = 3,6).

2. Es gibt in der Schweiz Bedarf für Behandlungen mit Phagen

Expert:innen, Medizinier:innen und Patient:innen im Publikum stellten einen Bedarf an Phagenbehandlungen fest. Diese Einschätzung stützt sich auf Erfahrung und auf Anfragen bzgl. einer Behandlung mit Phagen.

Vielen Expert:innen sind Patient:innen bekannt, die zur Behandlung nach Georgien gereist sind oder reisen wollen. In Georgien wird Phagentherapie praktiziert. Es gibt im Internet ein Angebot an Phagenpräparaten und Behandlungen. Deren Qualität ist ungewiss.

Alle Betroffenen, die sich zu Wort meldeten, erachteten die Phagentherapie als Behandlungsoption. Dem stimmten die Teilnehmenden in der Befragung zu (M = 4,4).

3. Phagenbehandlungen in der Schweiz

Es gibt in der Schweiz keine regulär zugelassenen Phagenpräparate zur Behandlung bakterieller Infektionen beim Menschen. Behandlungen sind nur im Rahmen individueller Heilversuche zulässig. Eine Richtlinie der Schweizerischen Akademien der medizinischen Wissenschaften gibt den Rahmen dazu. Die Richtlinie macht zu manchen Aspekten keine eindeutigen Vorgaben, z.B. zur maximal zulässigen Zahl an Behandlungen, die ein:e Mediziner:in pro Jahr durchführen darf. Selbst unter Angehörigen des Gesundheitswesens bestehen deswegen Unsicherheiten.

Expert:innen auf dem Podium und im Publikum gaben folgende Einschätzungen ab:

• • Es dürfen nicht nur Patient:innen behandelt werden, denen der Tod, eine Amputation oder ähnlich schwere Folgen drohen – wie oft angenommen wird. Auch chronische und schwer behandelbare Infektionen dürfen mit Phagen behandelt werden.
  • Es gibt keine festgelegte Zahl an Behandlungen, die ein:e Mediziner:in pro Jahr durchführen darf. Zwanzig Behandlungen pro Jahr sind zulässig, aber eine systematische wissenschaftliche Begleitung ist nicht erlaubt. Im Zweifelsfall kann eine Anfrage bei der kantonalen Ethikkommission Klarheit bringen.
  • Die Zahl an Phagenbehandlungen in der Schweiz ist sehr klein. Die genannten Unsicherheiten bezüglich Richtlinie spielen sehr wahrscheinlich eine erhebliche Rolle.

Zusätzlich wurden folgende Hürden identifiziert:

• • Es muss ein:e Mediziner:in gefunden werden, der/die bereit ist, eine Behandlung durchzuführen (Es gibt kein Register von Mediziner:innen mit Phagenerfahrung).
  • Unsicherheiten bezüglich der Haftung.
  • Die behandelnden Mediziner:innen müssen eine Kostengutsprache bei der Krankenkasse einholen. Dies ist aufwendig und dauert je nach Kasse unterschiedlich lange.

Die SAMW-Richtlinie untersagt die systematische Sammlung von Daten einer Behandlung. Dies, um «versteckten» illegitimen klinischen Studien durch eine Aneinanderreihung von Heilversuchen vorzubeugen. Aus medizinischer und wissenschaftlicher Sicht wäre es jedoch sinnvoll, Behandlungen so umfassend wie möglich wissenschaftlich zu begleiten und zu dokumentieren, um daraus zu lernen. Am Centre hospitalier universitaire vaudoise (CHUV) gebe es denn auch ein Phagenbehandlungsregister, das von den zuständigen Gremien des CHUV und des Kantons Waadt bewilligt worden sei, sagte Dr. Angela Koutsokera (CHUV).

Reto Weibels Fall zeigt: Obwohl die SAMW-Richtlinien gemäss Expert:innen eine Behandlung nicht verbieten, ist es bisher nicht dazu gekommen. Eine Bestätigung der im Forum identifizierten Hemmnisse. Ein Teilnehmer fasste die Situation in der Frage zusammen: «Wenn wir schon zu Exit [zum begleiteten Suizid] dürfen, warum darf man sich als Patient nicht mit Phagen behandeln lassen?» Nationalrat Christian Lohr betonte ebenfalls die Selbstbestimmung der Patient:innen.

4. Wie weiter mit Phagentherapie in der Schweiz?

Manche Länder haben trotz fehlender regulärer Zulassung den Zugang zur Phagentherapie erleichtert, am meisten beachtet wird das belgische Modell: Mediziner:innen dürfen grundsätzlich mit Phagen behandeln. Die eingesetzten Phagen und Präparate müssen nach festgelegten Regeln geprüft und hergestellt und von zertifizierten Labors geprüft werden. Am Forum in Zürich war Dr. Jean-Paul Pirnay vom Militair Hospitaal Koningin Astrid (Brüssel) auf dem Podium, um aus erster Hand Auskunft über das belgische Modell und die Erfahrungen damit zu geben. Er war massgeblich an dessen Entwicklung beteiligt, die Herstellung der Phagen findet in Pirnays Labor im Militärspital statt. Bisher wurden über 200 Patient:innen in Belgien und im Ausland mit diesen Phagen behandelt, auch in der Schweiz. Laut Pirnay und einer Studie sind die Erfahrungen positiv.

Die direkte Übernahme des belgischen Magistralmodells sei in der Schweiz derzeit nicht möglich, da ein vergleichbarer regulatorischer Rahmen nicht existiere, sagte Dr. Michel Hauser von Swissmedic (Erklärungen zum Modell und zur magistralen Anwendung).

Mehrere Expert:innen wiesen darauf hin, dass das belgische Modell nur beschränkt Daten liefere, um die Wirksamkeit der Phagen abschätzen zu können. Dafür brauche es klinische Studien, in denen Patient:innen nach einem festgelegten Protokoll und mit einer Kontrollgruppe behandelt werden. Den Nachweis der Wirksamkeit braucht es, um ein Medikament regulär zulassen zu können. Darum setzen PD Dr. Lorenz Leitner und Prof. Dr. Thomas Kessler (beide Universitätsklinik Balgrist, Zürich), die an Phagentherapie arbeiten, primär auf klinische Studien und nicht auf individuelle Heilversuche. Sie hätten allerdings eine kleine Zahl von individuellen Behandlungen durchgeführt und würden dies auch in Zukunft tun. Individuelle Heilversuche seien zwar für Betroffene wichtig, würden aber viele Ressourcen binden, ohne dass dabei Erkenntnisse für zukünftige Behandlungen gewonnen werden dürfen.

Koutsokera und Dr. Gregory Resch (CHUV) sagten, das CHUV habe ein Programm, um individuelle Heilversuche durchzuführen, und strebe ebenfalls an, eine klinische Studie durchzuführen.

Pirnay wies darauf hin, dass auch im belgischen Modell klinische Studien möglich seien und aktuell durchgeführt würden.

Pirnay und Prof. Christian Van Delden (Hôpitaux universitaires de Genève, HUG) halten individuelle Heilversuche bei Patient:innen, bei denen eine Erfolgschance bestehe, für richtig und wichtig. Es werde einige Jahre dauern, bis erste klinische Studien abgeschlossen seien – die im Regelfall nur für bestimmte Phagen, Erreger und Arten von Infektionen gelten würden. Bis dahin blieben Betroffenen nur individuelle Behandlungen. Pirnay betonte zudem, nur für die zwei bis drei häufigsten Bakterienarten seien profitable Phagenpräparate denkbar, es brauche aber Phagen gegen etwa 30 Bakterienarten.

Auch Nationalrätin Gabriela Suter und Weibel halten das belgische Modell für bedenkenswert und aus dem Publikum gab es unterstützende Voten von Patient:innen, Medizier:innen, Forscher:innen und anderen Teilnehmer:innen. Die anderen Gesundheitspolitiker:innen, die neben Suter an den Foren teilnahmen, sind in dieser Frage zurückhaltend. Nachweise für Wirksamkeit und Sicherheit der Phagen seien wichtig. Es brauche einen kritischen Dialog, hielt Lohr fest und Nationalrätin Farah Rumy sagte, die Aufgabe der Politiker:innen sei es, die richtigen Rahmenbedingungen zu setzen.

Neben der Wirksamkeit wird in klinischen Studien auch die Sicherheit von Medikamenten getestet. Sicherheit (und Nebenwirkungen) von Phagen wurden an allen Foren diskutiert. Mehrere Expert:innen hielten fest, dass die bisherigen Daten ein gutes Sicherheitsprofil für sorgfältig gereinigte Phagenpräparate zeigten. Leitner erwähnte zwei aktuelle Studien, in denen Nebenwirkungen aufgetreten seien. Pirnay und Harms entgegneten, dass dies wahrscheinlich nicht auf die Phagen per se, sondern auf (zu) hohe Dosierung oder andere Bestandteile der Präparate zurückzuführen sei. Dr. Thomas Häusler (Forum Phagentherapie) wies daraufhin, man müsse bei der Nutzen/Risiko-Abwägung berücksichtigen, dass manche Betroffene von unbehandelbaren Infektionen Phagen aus unklaren Quellen im Internet bestellten, um sich selbst zu behandeln, oder sich im Ausland behandeln liessen – auch dies könne ein Risiko darstellen.

Die Teilnehmenden stimmten dem Einsatz von Phagen, wenn andere Behandlungsmethoden gescheitert sind, fast voll und ganz zu (M = 4,4). Sie hielten die Therapie tendenziell für sicher (M = 3,9).

Als grösste Hürde für den Einsatz der Phagentherapie wählten die Teilnehmenden die fehlende interdisziplinäre Zusammenarbeit aus sieben vorgegebenen Möglichkeiten aus, gefolgt von fehlender Infrastruktur und hohen Kosten sowie fehlender Finanzierung.

Die grösste Chance bei der Phagentherapie sehen die Teilnehmenden mit Abstand darin, dass sie auch gegen antibiotikaresistente Bakterien wirksam ist.

5. Klinische Studien

Klinische Studien kosten zwei- bis dreistellige Millionenbeträge – kaum finanzierbar für akademische Forschungseinrichtungen und Start-ups, die die Phagentherapieforschung tragen. Die Swissmedic-Expert:innen Dr. Julia Djonova und Hauser betonten die grosse Flexibilität der Zulassungsbehörde beim Design einer Studie – dies kann grosse Auswirkungen auf die Kosten haben. Standard sind sogenannte randomisierte Doppelblindstudien mit einigen hundert oder tausend Proband:innen. Dies sei jedoch im Fall der Phagen nicht zwingend, es brauche keine extrem aufwendige Studie. Swissmedic gehe risikobasiert vor und sei offen für Diskussionen über innovative Designs solcher Studien. Djonova und Hauser riefen zur Zusammenarbeit aller Stakeholder auf, um eine klinische Studie auf den Weg zu bringen.

Djonova verwies auf das Beispiel der Zulassung eines Präparats zur fäkalen Mikrobiota-Transplantation (FMT, «Stuhltransplantation») gegen hartnäckige und wiederkehrende Darminfektionen mit Clostridioides difficile. Das CHUV erhielt die Zulassung aufgrund eines Cochrane-Reviews einiger kleiner klinischen Studien. Als Ergänzung müssen zusätzliche Beobachtungsstudien nach der Zulassung durchgeführt werden. Ähnliches sei für die Phagentherapie möglich. Es gibt Parallelen zwischen FMT und Phagentherapie: In beiden Fällen ist der Wirkstoff ein mikrobiologisches Produkt. Das CHUV verfügt seit 2023 auch über eine von der Swissmedic zertifizierte Herstellung von Phagenpräparaten nach GMP-Standard («Good Manufacturing Practice», s. u.). Als ersten, vereinfachten Schritt gebe es das Modell einer Zulassung unter Auflagen, ergänzte Djonova.

Normalerweise braucht es für jede Infektart und Bakterienspezies (Indikation, z.B. Lungenentzündung verursacht durch Pseudomonas aeruginosa) eine separate klinische Studie. Im Fall der Phagentherapie brauche es eine möglichst «einfache» erste Studie als Basis für das weitere Vorgehen, das noch zu definieren sei, hielten die Swissmedic-Vertreter:innen fest.

Mehrere Expert:innen wiesen darauf hin, es sei schwierig, für manche Indikationen genügend Patient:innen für eine Studie zu finden, umso mehr für eine Studie, die ausschliesslich in der Schweiz stattfinden würde (dies gilt auch für Studien mit Antibiotika).

Pirnay merkte an, dass Phagen aufgrund ihrer Eigenschaften als Viren nicht vollständig in die geltende Regulation passen würden.

6. «Good Manufacturing Practice» (GMP)

Zugelassene Medikamente müssen nach dem «Good Manufacturing Practice»-Standard hergestellt werden. Dies stelle eine hohe Qualität sicher, betonten die Swissmedic-Vertreter:innen. Die Kosten einer Produktion nach GMP-Standard seien hoch (0.5 bis 2 Millionen CHF pro Produktionseinheit, mit der 1000 bis 2000 Patient:innen behandelt werden können), betonten mehrere Expert:innen – zu hoch für Präparate, die für personalisierte Behandlungen hergestellt würden und deshalb nur für eine begrenzte Zahl an Patient:innen verwendet werden können.

Das Brüssler Militärspital stelle Phagenpräparate in hoher und kontrollierter Qualität her, verzichte aber auf GMP, sagte Pirnay. Dies, weil die Kosten bei GMP-Herstellung deutlich höher lägen und die Produktionszeit für viele personalisierte Behandlungen zu lange dauerten. Die Kosten pro Produktionseinheit beliefen sich im Brüssler Militärspital auf 12’000 EUR. Bisher seien über 200 Patient:innen mit diesen Phagen behandelt worden, auch mit intravenöser Gabe (verlangt besondere Reinheit).

Das CHUV in Lausanne verfüge nach intensiver Entwicklungsarbeit seit 2023 über eine Phagenproduktion mit GMP-Zertifizierung durch Swissmedic, sagte Resch. Es gehe darum, einen hohen Produktionsstandard zu garantieren, wie man ihn von jedem Medikament erwarte. Die exakten Produktionskosten seien noch nicht etabliert, aber man werde für die Behandlung eine:r Patient:in in die Nähe der Präparate aus Brüssel kommen.

Das Gesetz verlange die GMP-Produktion, sagten die Swissmedic-Expert:innen; es gebe keinen Spielraum. Van Delden vom HUG möchte ausgewählte Patient:innen mit chronischen Infektionen mit Phagen behandeln, darunter Kinder. Der medizinische Direktor des HUG verlange dafür nach GMP produzierte Phagen. Die Etablierung einer GMP-Produktion in einem «normalen» Forschungslabor an der Universität sei aber nicht möglich, sagte Van Delden. Seit zwei Jahren gebe es Verhandlungen zwischen HUG und CHUV, um die nötigen Phagen (über die Van Deldens Labor verfügt), im CHUV nach GMP herzustellen. Bisher sei dies nicht erfolgt, die Gründe dafür liessen sich am Phagenforum in Lausanne nicht klären. Weibel stellte die GMP-Erfordernis in Frage, da die grossen Pharmafirmen mit den nötigen finanziellen Mitteln nicht an der Phagentherapie interessiert seien.

Es brauche ein Moratorium für die GMP-Pflicht, forderte Van Delden, um personalisierte Behandlungen zu ermöglichen. In Australien ist ein solches Moratorium für drei Jahre in Kraft. Es gab am Forum eine Diskussion darüber, ob eine Art «GMP-light» mit tieferen Kosten möglich wäre. Dies wurde vom Swissmedic-Vertreter Hauser verneint.

7. Kosten für Phagenproduktion und Behandlung

Angaben zu den Kosten für die Produktion eines Phagenpräparates werden im Kapitel zu GMP genannt: 0.5 bis 2 Millionen CHF pro Phagenstamm und Produktionseinheit für GMP und ca. 12’000 EUR für eine hochqualitative Produktion im Labor des Brüssler Militärspitals mit Verzicht auf GMP-Standard. Eine Produktionseinheit liefert Phagen für die Behandlung von Dutzenden bis zu 2000 Patient:innen. Laut Leitner kommen die Kosten für eine einzelne Phagendosis bei GMP-Produktion auf 2 bis 4 CHF, falls eine ganze Produktionscharge verwendet werden könne. Allerdings ist die Haltbarkeit der Präparate beschränkt und nicht abschliessend geklärt.

Eine personalisierte Phagenbehandlung kostet laut Leitner an der Universitätsklinik Balgrist rund 12’000 Franken. Mehrere Stimmen aus dem Publikum wiesen darauf hin, dass dies im Vergleich mit modernen Krebstherapien wenig sei und damit ebenfalls Menschenleben gerettet werden könnten.

Die Moderatorin Katharina Bochsler wies auf australische Kosten-Nutzenschätzungen hin, die aufzeigen, dass Phagenbehandlungen unter dem Strich Geld sparen können, wenn alle Faktoren wie abgekürzte Therapien, weniger Spitalaufenthalte und Erwerbsausfälle, ausbleibende Operationen, Amputationen und Todesfälle in Rechnung gestellt würden. Bei Sepsis liessen sich so pro Patient:in rund 15’000 CHF sparen; bei infizierten Gelenkimplantaten gar 27’000 CHF.

8. Nutzen des Forums Phagentherapie

Alle Expert:innen betonten die Wichtigkeit des Austauschs, die das Forum Phagentherapie initiierte, im besonderen Mass Djonova von der Swissmedic und die Gesundheitspolitiker:innen Dr. Michel Matter und Suter. Suter lobte auch die Aufklärungsarbeit durch das Forum und rief die Öffentlichkeit dazu auf, Druck auf die Politik auszuüben, um Fortschritte anzumahnen.

Die Teilnehmenden stimmten der Aussage tendenziell zu, das Forum habe ihr Interesse an der Phagentherapie gesteigert (M = 4,3) und dass sie ihre Meinung einbringen konnten (M = 3,9). Nationalrat Lohr sagte nach dem Forum in Basel, das Thema Phagentherapie interessiere ihn «nun dreifach mehr».

Die Teilnehmenden votierten in der Befragung in drei Fragen tendenziell dafür, dass die Schweizer Regierung die Phagentherapie fördert und Behandlungsmöglichkeiten schafft (M von 4,4 bis 4,6).