Résultats des forums

Résultats détaillés des discussions

1. Les infections bactériennes difficiles à traiter constituent un problème majeur en Suisse

Des experts et des professionnels de santé présents dans le public ont confirmé qu’ils traitaient de nombreux patients atteints d’infections bactériennes chroniques pour lesquelles les antibiotiques s’avèrent inefficaces, notamment en raison de résistances. Ils reçoivent également de nombreuses demandes de la part de personnes concernées. Pour de nombreux malades, le quotidien est lourdement impacté par des infections chroniques qui persistent parfois durant des années, comme l’ont témoigné plusieurs personnes présentes dans la salle.

Le professeur Alexander Harms (ETH Zurich et Forum phagothérapie) a souligné que l’ampleur du problème était probablement sous-estimé tant par le grand public que par les spécialistes, car il s’agit d’une multitude d’infections différentes qui ne sont pas perçues comme un tout.

Dans le cadre des sondages en direct réalisés au cours des quatre forums, les participant·e·s se sont montrés·es globalement d’accord avec l’affirmation selon laquelle ils·elles craignaient d’être contaminé·e·s par des bactéries résistantes aux antibiotiques (M = 3,6).

2. Il existe en Suisse un besoin de traitements par phages

Les expert·e·s, les professionnel·le·s de santé et les patient·e·s présents dans le public ont constaté un besoin en traitements par phages. Cette évaluation s’appuie sur l’expérience et sur des demandes concernant un traitement par phages.

De nombreux experts connaissent des patients qui se sont rendus en Géorgie pour y suivre un traitement ou qui souhaitent s’y rendre. La phagothérapie y est pratiquée. On trouve sur Internet des offres de préparations à base de phages et de traitements. Leur qualité est incertaine.

Toutes les personnes concernées qui se sont exprimées considéraient la phagothérapie comme une option thérapeutique. Les participant·e·s à l’enquête partageaient cet avis (M = 4,4).

3. Traitements par phages en Suisse

Il n’existe en Suisse aucun médicament à base de phages régulièrement autorisé pour le traitement des infections bactériennes chez l’homme. Les traitements ne sont autorisés que dans le cadre d’essais thérapeutiques individuels. Une directive des Académies suisses des sciences médicales en définit le cadre. Cette directive ne fournit pas de recommandations claires sur certains aspects, par exemple concernant le nombre maximal de traitements qu’un médecin est autorisé à réaliser par an. Cela suscite donc des incertitudes, même parmi les professionnels de santé.

Les experts présents sur le podium et dans le public ont émis les avis suivants :

• • Il n’est pas seulement permis de traiter des patient·e·s menacé·e·s de décès, d’amputation ou de conséquences graves similaires – comme on le suppose souvent. Les infections chroniques et difficiles à traiter peuvent également être soignées par des phages.
  • Il n’existe pas de nombre de traitements fixe qu’un professionnel de santé est autorisé à réaliser par an. Vingt traitements par an sont autorisés, mais un suivi scientifique systématique n’est pas autorisé. En cas de doute, une demande adressée à la commission d’éthique cantonale peut apporter des éclaircissements.
  • Le nombre de traitements par phages en Suisse est très faible. Les incertitudes mentionnées concernant les directives jouent très probablement un rôle considérable dans ce constat.

De plus, les obstacles suivants ont été identifiés :

• • Il faut trouver un·e professionnel·le de santé disposé·e à réaliser un traitement (il n’existe pas de registre des professionnel·le·s de santé ayant une expérience des phages).
  • Des incertitudes concernant la responsabilité civile.
  • Les médecins traitants doivent obtenir une garantie de prise en charge auprès de la caisse d’assurance maladie. Cette démarche est chronophage et sa durée varie selon les caisses.

La directive de l’ASSM interdit la collecte systématique de données relatives à un traitement. Cette mesure vise à prévenir la réalisation d’études cliniques « cachées » et illégitimes par le biais d’une succession de tentatives thérapeutiques. D’un point de vue médical et scientifique, il serait toutefois judicieux d’accompagner et de documenter scientifiquement les traitements de la manière la plus exhaustive possible afin d’en tirer des enseignements. Au CHUV, il existe d’ailleurs un registre des traitements par phages, approuvé par les instances compétentes du CHUV et du canton de Vaud, a déclaré le Dr Angela Koutsokera (Centre hospitalier universitaire vaudois, CHUV).

Le cas de Reto Weibel illustre ce paradoxe : bien que les directives de l’ASSM n’interdisent pas ce traitement d’après les experts, il n’est toujours pas appliqué, confirmant les freins soulevés durant le forum. Un intervenant a résumé ce dilemme : « Si le recours à Exit est autorisé, pourquoi refuser la phagothérapie à un patient ? » Le conseiller national Christian Lohr a, lui aussi, appuyé la nécessité de préserver l’autodétermination des malades.

4. Quelle suite pour la phagothérapie en Suisse ?

Certains pays ont facilité l’accès à la phagothérapie malgré l’absence d’autorisation officielle ; le modèle belge est celui qui retient le plus l’attention. En Belgique, les professionnels de santé sont en principe autorisés à traiter par phages. Les phages et les préparations utilisés doivent être testés et fabriqués selon des règles bien définies, puis contrôlés par des laboratoires certifiés. Lors du forum de Zurich, le Dr Jean-Paul Pirnay, de l’Hôpital militaire Reine Astrid (Bruxelles), est intervenu sur le podium pour fournir des informations de première main sur le modèle belge et les expériences qui en ont été tirées. Il a joué un rôle déterminant dans son développement. La production des phages a lieu dans le laboratoire de Pirnay, au sein de l’hôpital militaire. À ce jour, plus de 200 patient·e·s ont été traités avec ces phages en Belgique et à l’étranger, y compris en Suisse. Selon le Dr Pirnay et une étude, les résultats sont positifs.

Pirnay et le professeur Christian Van Delden (Hôpitaux universitaires de Genève, HUG) estiment que les essais thérapeutiques individuels chez les patient·e·s pour lesquels il existe une chance de succès sont justifiés et importants. Il faudra plusieurs années avant que les premières éssais cliniques ne soient achevées – celles-ci ne s’appliquant généralement qu’à certains phages, agents pathogènes et types d’infections. D’ici là, les personnes concernées n’auront d’autre choix que de recourir à des traitements individuels. Pirnay a par ailleurs souligné que des préparations à base de phages rentables n’étaient envisageables que pour les deux ou trois espèces bactériennes les plus courantes, alors qu’il faudrait des phages contre environ 30 espèces bactériennes.

La conseillère nationale Gabriela Suter et M. Weibel considèrent eux aussi que le modèle belge mérite d’être pris en considération, et des voix de soutien se sont élevées dans le public de la part de patient·e·s, de professionnel·le·s de santé, de chercheur·euse·s et d’autres participant·e·s. Les autres responsables politiques de la santé qui ont participé aux forums aux côtés de Mme Suter se montrent prudents sur cette question. Il est important de disposer de preuves de l’efficacité et de la sécurité des phages. Un dialogue critique est nécessaire, a souligné M. Lohr, et la conseillère nationale Farah Rumy a déclaré que la tâche des responsables politiques consistait à définir les conditions-cadres appropriées.

Outre l’efficacité, les essais cliniques évaluent également la sécurité des médicaments. La sécurité (et les effets indésirables) des phages ont été abordées lors de tous les forums. Plusieurs experts ont souligné que les données disponibles à ce jour montraient un bon profil de sécurité pour les préparations de phages soigneusement purifiées. Leitner a mentionné deux études récentes dans lesquelles des effets indésirables étaient survenus. Pirnay et Harms ont rétorqué que cela n’était probablement pas dû aux phages en soi, mais à un dosage (trop) élevé ou à d’autres composants des préparations. Le Dr Thomas Häusler (Forum phagothérapie) a souligné que, dans l’évaluation du rapport bénéfice/risque, il fallait tenir compte du fait que certaines personnes atteintes d’infections incurables commandaient des phages provenant de sources douteuses sur Internet pour s’auto-traiter, ou se faisaient soigner à l’étranger – ce qui pouvait également constituer un risque.

Les participants se sont montrés presque unanimement favorables à l’utilisation des phages lorsque les autres méthodes de traitement ont échoué (M = 4,4). Ils ont eu tendance à considérer ce traitement comme sûr (M = 3,9).

Parmi les sept options proposées, les participants ont désigné le manque de collaboration interdisciplinaire comme le principal obstacle à l’utilisation de la phagothérapie, suivi par le manque d’infrastructures, les coûts élevés et le manque de financement.

Les participants considèrent que le principal atout de la phagothérapie réside, et de loin, dans le fait qu’elle est également efficace contre les bactéries résistantes aux antibiotiques.

5. Essais cliniques

Les essais cliniques coûtent entre plusieurs dizaines à plusieurs centaines de millions de francs. Un montant difficilement finançable pour les instituts de recherche universitaires et les start-ups, qui portent la recherche sur la phagothérapie. Les experts de Swissmedic, le Dr Julia Djonova et M. Hauser, ont souligné la grande flexibilité dont fait preuve l’autorité de réglementation dans la conception d’une étude – ce qui peut avoir un impact considérable sur les coûts. La norme consiste en des études dites randomisées en double aveugle portant sur plusieurs centaines ou milliers de participants. Toutefois, cela n’est pas obligatoire dans le cas des phages ; il n’est pas nécessaire de mener une étude extrêmement coûteuse. Swissmedic adopte une approche fondée sur les risques et se montre ouvert à la discussion concernant des protocoles innovants pour ce type d’études. Djonova et Hauser ont appelé à la collaboration de toutes les parties prenantes afin de lancer une étude clinique.

Djonova a cité l’exemple de l’autorisation d’un produit destiné à la transplantation de microbiote fécal (FMT, «transplantation de selles») contre les infections intestinales tenaces et récurrentes à Clostridioides difficile. Le CHUV a obtenu cette autorisation sur la base d’une revue Cochrane portant sur plusieurs petites études cliniques. À titre complémentaire, des études observationnelles supplémentaires doivent être menées après l’autorisation. Une démarche similaire serait envisageable pour la phagothérapie. Il existe des parallèles entre la FMT et la phagothérapie : dans les deux cas, le principe actif est un produit microbiologique. Depuis 2023, le CHUV dispose également d’un site de fabrication de préparations à base de phages certifié par Swissmedic selon la norme BPF (« Bonnes pratiques de fabrication », voir ci-dessous). Dans un premier temps, une procédure simplifiée prévoit un modèle d’autorisation sous conditions, a ajouté Mme Djonova.

Normalement, une étude clinique distincte est nécessaire pour chaque type d’infection et chaque espèce bactérienne (indication, par exemple une pneumonie causée par Pseudomonas aeruginosa). Dans le cas de la phagothérapie, il faudrait une première étude aussi «simple» que possible pour servir de base à la suite de la procédure, qui reste à définir, ont précisé les représentants de Swissmedic.

Plusieurs experts ont souligné qu’il était difficile de trouver suffisamment de patients pour une étude concernant certaines indications, d’autant plus pour une étude qui se déroulerait exclusivement en Suisse (cela vaut également pour les études portant sur les antibiotiques).

Pirnay a fait remarquer que les phages, en raison de leurs propriétés virales, ne s’inscriraient pas entièrement dans le cadre de la réglementation en vigueur.

6. « Bonnes pratiques de fabrication » (BPF)

Les médicaments autorisés doivent être fabriqués conformément à la norme des « Bonnes pratiques de fabrication » (BPF, « Good Manufacturing Practice » (GMP) en anglais). Cela garantit un niveau de qualité élevé, ont souligné les représentants de Swissmedic. Plusieurs experts ont souligné que les coûts d’une production conforme à la norme GMP sont élevés (entre 0,5 et 2 millions de CHF par unité de production, permettant de traiter 1000 à 2000 patient·e·s) – trop élevés pour des préparations destinées à des traitements personnalisés et qui ne peuvent donc être utilisées que pour un nombre limité de patient·e·s.

L’hôpital militaire de Bruxelles fabrique des préparations à base de phages d’une qualité élevée et contrôlée, mais renonce aux BPF, a déclaré M. Pirnay. En effet, les coûts liés à une fabrication conforme aux BPF seraient nettement plus élevés et le délai de production serait trop long pour de nombreux traitements personnalisés. À l’hôpital militaire de Bruxelles, le coût par unité de production s’élève à 12’000 euros. À ce jour, plus de 200 patient·e·s ont été traités avec ces phages, y compris par voie intraveineuse (ce qui exige une pureté particulière).

Après un travail de développement intensif, le CHUV de Lausanne dispose depuis 2023 d’une production de phages certifiée BPF par Swissmedic, a déclaré M. Resch. Il s’agit de garantir un niveau de production élevé, tel qu’on l’attend de tout médicament. Les coûts de production exacts n’ont pas encore été établis, mais ils devraient se rapprocher de ceux des préparations de Bruxelles pour le traitement d’un patient.

La loi impose une production conforme aux BPF, ont déclaré les experts de Swissmedic. Il n’y a aucune marge de manœuvre sur ce point. Van Delden, des HUG, souhaite traiter certains patients souffrant d’infections chroniques à l’aide de phages, notamment des enfants. Le directeur médical des HUG exige pour cela des phages produits conformément aux BPF. Or, la mise en place d’une production conforme aux BPF dans un laboratoire de recherche « classique » de l’université n’est pas possible, a déclaré Van Delden. Depuis deux ans, des négociations sont en cours entre les HUG et le CHUV afin de produire au CHUV, conformément aux BPF, les phages nécessaires (dont dispose le laboratoire de Van Delden). Cela n’a pas encore abouti à ce jour, et les raisons n’ont pas pu être élucidées lors du forum à Lausanne. M. Weibel a remis en question l’exigence des BPF, arguant que les grandes entreprises pharmaceutiques, qui disposent des moyens financiers nécessaires, ne s’intéressent pas à la thérapie par les phages.

Il faudrait un moratoire sur l’obligation des BPF, a exigé Van Delden, afin de permettre des traitements personnalisés. En Australie, un tel moratoire est en vigueur depuis trois ans. Une discussion a eu lieu lors du forum pour savoir si une sorte de «BPF allégées» avec des coûts réduits serait possible. Le représentant de Swissmedic, M. Hauser, a répondu par la négative.

7. Coûts de production des phages et de traitement

Des informations sur les coûts de production d’une préparation à base de phages sont fournies dans le chapitre consacré aux BPF : 0,5 à 2 millions de CHF par souche de phage et par unité de production conforme aux BPF, et environ 12’000 euros pour une production de haute qualité dans le laboratoire de l’hôpital militaire de Bruxelles, sans respecter la norme BPF. Une unité de production fournit des phages permettant de traiter de dizaines à plusieurs centaines de patient·e·s. Selon M. Leitner, le coût d’une dose unique de phage dans le cadre d’une production conforme aux BPF s’élève à 2 à 4 CHF, à condition qu’un lot de production entier puisse être utilisé. Toutefois, la durée de conservation des préparations est limitée et n’a pas encore été définitivement établie.

Selon M. Leitner, un traitement personnalisé par phages coûte environ 12’000 francs à la clinique universitaire de Balgrist. Plusieurs voix dans le public ont souligné que ce montant était faible par rapport aux traitements anticancéreux modernes et qu’il permettrait également de sauver des vies humaines.

8. Intérêt du Forum phagothérapie

Tous les experts ont souligné l’importance des échanges initiés par le Forum phagothérapie, en particulier Djonova de Swissmedic et les responsables politiques de la santé, le Dr Michel Matter et Suter. Suter a également salué le travail de sensibilisation mené par le Forum et a appelé le grand public à faire pression sur les responsables politiques pour les inciter à aller de l’avant.

Les participant·e·s se sont globalement déclarés d’accord avec l’affirmation selon laquelle le forum avait renforcé leur intérêt pour la phagothérapie (M = 4,3) et qu’ils avaient pu faire valoir leur point de vue (M = 3,9). Après le forum de Bâle, le conseiller national Lohr a déclaré que le sujet de la phagothérapie l’intéressait « désormais trois fois plus ».

Dans le cadre de l’enquête, les participants se sont généralement prononcés, sur trois questions, en faveur d’un soutien du gouvernement suisse à la phagothérapie et de la mise en place de possibilités de traitement (note moyenne comprise entre 4,4 et 4,6).